Pamiętaj, poniższy artykuł nie zastąpi konsultacji omawiającej Twoją indywidualną sytuację położniczą z położną lub lekarzem. Służy on jedynie celom informacyjnym, edukacyjnym oraz szerzeniu Evidence Based Medicine wśród rodzących oraz personelu medycznego.
Poniższy artykuł mojego autorstwa ukazał się jako pierwszy w całości w numerze 10/2018 Magazynu Pielęgniarek i Położnych. Na niniejszym blogu jest dostępny w dwóch częściach. Poniżej znajduje się pierwsza z nich.
Na
- Smith et al.: Irish and New Zealand Midwive’s expertise at preserving the perineum intact (the MEPPI study): Perspectives on preparations for birth. Midwifery (2017)
- C. Begley, et al.: A qualitative exploration of techniques used by expert midwives to preserve the perineum intact. Woman and Birth (2018)
Tłumaczenia wypowiedzi położnych własne.
Obrażenia krocza w trakcie porodu są powiązane z wieloma negatywnymi, krótko i długoterminowymi konsekwencjami dla kobiety, takimi jak ból, dyspareunia, stany depresyjne, problemy ze znalezieniem wygodnej pozycji w trakcie karmienia piersią oraz problemy z gojeniem się rany krocza. Rola położnej w minimalizowaniu obrażeń krocza jest zatem kluczowa i ma przełożenie na całokształt samopoczucia kobiety po porodzie oraz jej późniejszą jakość życia.
W przeszłości rutynowa epizjotomia była powszechną praktykę. Wierzono [1], że chroni przed dalszymi, głębokimi pęknięciami krocza oraz przed nietrzymaniem moczu lub wypadaniem macicy w przyszłości więc stała się bardzo popularną praktyką. Jednak coraz więcej doniesień naukowych obala ten mit a rutynowe nacinanie krocza, nie ma poparcia w dowodach naukowych:
- Carroli and Mignini, 2009 (Przegląd systematyczny ośmiu badań z randomizacją): Kobiety, które urodziły bez epizjotomii, miały zdecydowanie mniejsze obrażenia krocza, rzadziej wymagały zaopatrywania szwami oraz rzadziej występowały u nich komplikacje w rejonie krocza. Nie zaobserwowano różnic w głębokich pęknięciach, dyspareunii, nietrzymaniu moczu czy bólu.
- Jiang et al, 2017 (Przegląd systematyczny Cochrane jedenastu badań randomizowanych). Kobiety poddane epizjotomii cierpiały na poważniejsze obrażenia krocza, wymagały większego zaopatrzenia szwami oraz rozwijały więcej komplikacji w trakcie gojenia się rany krocza a także w grupie tej obserwowano więcej głębokich pęknięć. W żadnej grupie nie zaobserwowano wyników mniejszych niż 7pkt w skali Apgar w piątej minucie życia. Nie zidentyfikowano żadnego czynnika, który przemawiałby za rutynowym nacinaniem krocza. Autorzy konkludują, że w świetle powyższych dowodów rutynowa epizjotomia powinna być po prostu zaprzestana.
Przeglądy systematyczne badań randomizowanych są uważane za najbardziej wiarygodne dowody w hierarchii dowodów naukowych medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM).
Nadal jednak odsetek epizjotomii pomiędzy poszczególnymi krajami różni się i to znacząco. Autorzy badania MEPPI przytaczają dane z Raportu PERISTAT, gdzie w Szwecji, Holandii oraz Islandii odsetek ten wynosi 5-7% a w Norwegii i Wielkiej Brytanii (19-24%). Nadal jednak są takie kraje jak Polska i Portugalia, które odnotowują rekordowy odsetek epizjotomii (68-73%), znacząco odbiegający od aktualnych rekomendacji w tej dziedzinie. Niestety niechlubne wyniki Polski i Portugalii w tym zakresie doczekały się cytowania w pracach naukowych.
W roku 2011 [2] i 2015 [3] zaczęły pojawiać się pierwsze prace naukowe wskazujące na potrzebę szerszej eksploracji praktyk doświadczonych położnych ze względu na znakomite wyniki, które osiągały w kwestii ochrony krocza. W roku 2017 [4] przedstawiono badanie kohortowe oddziałów prowadzonych przez położne w Irlandii, u których odsetek epizjotomii spadł do 3,4% a obrażenia zwieracza odbytu do 1,7%. W Nowej Zelandii istnieje baza danych, do której położne mogą dobrowolnie przesłać wyniki, jakie osiągają w swojej praktyce. Odsetek nacięć krocza zebrany od prawie tysiąca zarejestrowanych położnych wynosił 5,9% a ciężkich obrażeń wynosił tylko 2,2%.
Tak wzorowe wyniki pobudziły autorów do pogłębienia badań w tym zakresie, dlatego zaprojektowano badanie MEPPI (ang. Midwives’ Expertise in Preserving the Perineum Intact), które miało uzyskać odpowiedź na pytanie, jak położne te doszły do tak świetnych wyników. Uzyskano tak dużo informacji, że podzielono je na dwie publikacje.
Przeprowadzono cykl wywiadów z 21 położnymi – ekspertkami w Irlandii (7) oraz Nowej Zelandii (14), których pozytywne wyniki ochrony krocza odbiegały znacząco od innych okolicznych praktyk. Położne te osiągnęły następujące wyniki wśród pierworódek w ciągu ostatnich 3,5 lat poprzedzających badanie:
-epizjotomia – 3,91%,
-krocza bez obrażeń (bez konieczności zaopatrywania szwami) – 59,24%,
-głębokie pęknięcia trzeciego i czwartego stopnia- 1,08%.
Uszkodzić krocze, żeby nie było uszkodzone, czyli zaprzestanie szkodliwych praktyk
Położne, które wzięły udział w badaniu przyznały, że były uczone lub były świadkami technik, które zdecydowały się jednak odrzucić w swojej dalszej praktyce.
52% położnych przyznało, że były uczone, że epizjotomia “redukuje ryzyko pęknięć 3 i 4 stopnia”, jednak potrafiły ze swoich obserwacji i praktyki klinicznej zweryfikować to założenie jako błędne:
“Nacięła profilaktycznie krocze a ja, powiedziałam do niej coś w stylu: Jaki jest sens uszkodzić krocze żeby nie było uszkodzone? (NZ-10)”
Wszystkie położne, które były uczone techniki masowania i manualnego rozciągania krocza oraz uciskania dna pochwy, w trakcie wyrzynania się główki, zgodnie twierdziły, że zaprzestały jej wykonywania.
“Przestałam to robić bo zauważyłam, że często mają posiniaczone krocza, w miejscu gdzie były końce palców, wiesz, mogłam zobaczyć gdzie dokładnie były wcześniej palce. Więc pomyślałam: Nie będę tego więcej robić. (NZ-4)”
Zmieniły więc swoje praktyki w kierunku filozofii ochrony krocza.
Informacja zwrotna od kobiet, ich wysłuchanie, bycie wrażliwym na ich sygnały oraz omówienie ich życzeń względem porodu były ważnymi źródłami informacji oraz pozwoliły położnym skorygować swoje podejście i zacząć dbać o krocza swoich podopiecznych. Dla niektórych kobiet proces szycia krocza był tak bolesny jak sam poród. Położne zauważyły, że choć oczekiwania i potrzeby względem porodu bardzo się różnią pomiędzy poszczególnymi kobietami, to jednak wszystkie je łączy jeden cel: aby uniknąć obrażeń krocza i je zminimalizować. Podkreślono też rolę nauki dobrych praktyk od innych położnych, które miały w tym zakresie spore doświadczenie.
“Byłam szkolona w UK a szpital, w którym byłam na praktykach, miał bardzo wysoki odsetek epizjotomii, a potem przeprowadziłam się do Londynu, gdzie pracowałam w szpitalu, gdzie bardzo rzadko nacinano krocza… Więc moim celem było upewnić się, że jako położna, wiesz, że będę próbować chronić krocze. To stało się dla mnie odtąd bardzo ważne. (EI-7)”
“Miałam kiedyś kobietę na jednej z wysp Pacyfiku… piąte dziecko. I ominął mnie cały poród, bo nie mogli utrzymać ze mną połączenia telefonicznego… Zawsze miała normalne porody, bez obrażeń. A tym razem, doczekała się pęknięcia drugiego stopnia na co bardzo narzekała. ‘Kazali mi przeć, kazali mi przeć cały czas, kazali mi przeć tak mocno, nigdy nie dali mi przestać przeć’… Więc oczywiste jest, że to, kto przyjmuje poród robi różnicę. (NZ-10)”
Położne rozumiały też, że obrażenia krocza w czasie porodu to nie tylko krótkoterminowe dolegliwości występujące zaraz po porodzie. Dolegliwości te mogą mieć wpływ na dalsze samopoczucie w połogu i tworzenie więzi z dzieckiem. Położne te tym bardziej mają poczucie odpowiedzialności jaka na nich ciąży aby odpowiednio zminimalizować obrażenia i przyczynić się do podniesienia komfortu swoich klientek.
“Po prostu czuję, że jako położna muszę dbać, być tam dla kobiet i redukować obrażenia krocza, bo uważam, że jeśli mogę coś zrobić w tym kierunku, to mogę mieć ogromny wpływ potem na kształtowanie się jej więzi z dzieckiem, na zmniejszenie dyskomfortu połogowego a to pomaga w nawiązaniu więzi czy karmieniu piersią itp. I myślę, że to nasz obowiązek by sprawować opiekę w tym zakresie nad kobietą. (EI-2)”
Czynniki sprzyjające ochronie krocza oraz sprzyjające pęknięciom
“Myślę, że to wypadkowa wielu czynników… pozycja wertykalna lub na czworaka, nie parcie na komendę, spowolnienie wyrzynania się główki. (EI-1)”
- Przed porodem
Przygotowanie kobiety na moment wyrzynania się główki
Podkreślona została edukacja już w trakcie ciąży, kiedy omawiany jest aspekt drugiego okresu porodu i przygotowanie kobiety na moment wyrzynania się główki oraz spowolnienie parcia i słuchania poleceń położnej. Z obserwacji położnych wynika, że kobiety tak są pochłonięte porodem, że zapominają o tym, że w trakcie wyrzynania się główki, będą musiały powstrzymać parcie. Dlatego położne w trakcie porodu upewniają się, poprzez przypominanie im, że będą musiały wtedy posłuchać położnej i spowolnić parcie.
“Kiedy sporządzamy plan porodu, rozmawiam z nimi o drugim okresie porodu… i zawsze przypominam im, że będę, wiesz, mówić im by przestały przeć, kiedy wychodzi główka. Przypominam im, bo po prostu myślę o tym, przez co przechodzą w porodzie… Myślę, że zapominają wtedy, co im mówiłam cztery tygodnie wcześniej. (NZ-9)”
“Myślę, że to ważne powiedzieć im o tym wcześniej, wiesz, nie czekać do drugiego okresu porodu z mówieniem, że ma przestać przeć… Przypominam im kilka razy w trakcie porodu. (EI-7)”
Masaż krocza w ciąży
Tylko trzy położne uważały, że masaż krocza w ciąży polepsza predyspozycje ciężarnej do ochrony krocza. Sugerowały, aby masować krocze od 36 tygodnia ciąży przy użyciu wybranego olejku. Polecały ten sposób szczególnie kobietom, które były starszymi pierworódkami albo miały za sobą blizny po wcześniejszych uszkodzeniach krocza.
- Poród
Relacja z kobietą oparta na zaufaniu
Uczestniczki badania zgodnie twierdziły, że forsowne parcie i brak kontroli nad jego szybkością sprzyja pęknięciom, dlatego rozwinęły strategie uzyskania spokojnej atmosfery oraz kontrolowanego i powolnego urodzenia główki. Zaliczają się do nich: spokój, przygaszone światło, ciepło, komfort i zredukowanie liczby osób przychodzących do pokoju.
“Mówię wtedy do kobiety ‘po prostu mnie posłuchaj, popatrz na mnie i posłuchaj co mówię, zapomnij o tym, kto jeszcze jest w pokoju’. (EI-3)”
Ważne jest też nawiązanie relacji opartej na zaufaniu z rodzącą oraz zapewnienie jej o tym, że potrafi urodzić swoje dziecko i ma nad tym kontrolę.
“I wiesz, motywowanie kobiety do tego, żeby czuła się wzmocniona. (EI-2)”
“‘Wiesz, jesteś stworzona do tej pracy, potrafisz to zrobić. Wiesz, mam ogromną wiarę w twoje możliwości aby tego dokonać’ – zawsze dopinguję. (NZ-11)”
Wzbudzenie poczucia kontroli kobiety nad jej porodem i zaufanie jej możliwościom
Wszystkie położne prezentowały ogromną pewność w kobiecą moc swoich klientek oraz umacniały je w tym przekonaniu. Wzmacniały tym samym ich poczucie sprawczości w porodzie i kontroli nad własnym ciałem. Rozwinęły tym samym ciepłą, intymną relację opartą na wzajemnym zaufaniu.
Pozycja wertykalna
Pozycje wertykalne w czasie drugiego okresu porodu są czynnikiem sprzyjającym ochronie krocza. Pozycja na czworaka w trakcie wyrzynania się glówki była bardzo często wspominana przez położne. Uczestniczki badania zgodnie twierdziły, że w pozycji tej, łatwo obserwować krocze i podejmować decyzje. Część z nich używa chusty/kompresu/serwety aby zasłonić odbyt rodzącej. Dzięki temu mają czysty oraz nieograniczony widok na rodzącą się główkę oraz mogą zadbać o intymność i komfort rodzącej. Co więcej, dzięki szerokiemu zastosowaniu pozycji na czworaka w czasie porodu, położne te bardzo rzadko doświadczały dystocji barkowej, co koresponduje z innymi doniesieniami naukowymi.
“Jeśli stoją lub opierają się o coś, zazwyczaj podrzucam im stołek pod jedną nogę, aby mogły mieć jedną stopę lub kolano wyżej, ponieważ jeśli stoją na równym podłożu, mają tendencję do zaciskania kolan, co powoduje napięcie mięśni aż do krocza. (NZ-4)”
Inne położne opisywały technikę rodzenia na stołku porodowym w pierwszej fazie drugiego okresu porodu ale potem, w trakcie wyrzynania główki podkreślały strategie pozwalające odciążyć dolne partie krocza i zredukować nacisk, który powoduje przemieszczająca się główka:
“Więc jeśli jest na stołku porodowym, mam gotowy worek sako przed nią aby mogła przyjąć pozycję do przodu na czworaka. (EI-1)”
“(…) Kiedy zaczyna się wyrzynać główka, ustawiam ją w pozycji by opierała się do tyłu na partnerze siedzącym za nią… by zredukować nacisk na krocze. (EI-5)”
Zaskakujący jest fakt, że poród do wody nie był przez położne preferowany. Tylko 8 z 21 położnych, uważało, że poród w wodzie przyczynia się do udanej ochrony krocza:
“Zauważyłam, że moje porody do wody mają ciut większe obrażenia krocza niż porody nie do wody. A dzieje się tak dlatego, że nie mogę ich instruować, nie widzę co się dzieję z ich kroczami. (NZ-10)”
Parcie spontaniczne
Położne podkreśliły rolę spontanicznego parcia wedle potrzeb rodzących. Nie wykluczają parcia kierowanego w nielicznych naglących sytuacjach, które występują zdecydowanie bardzo rzadko:
“Ona czuje własny przymus parcia. Prze mimowolnie. Robię co mogę aby to się mogło dziać, aby kobieta robiła to, co czuje jej ciało. (EI-3)”
“Bardzo rzadko kierujemy parciem, chyba, że jest podejrzenie i chcesz by dziecko się urodziło jak najszybciej. (EI-5)”
“Czasami mówię jak ma przeć, kiedy staje się oczywiste, że jest zdenerwowana, wyczerpana, ma dość, zmierzamy donikąd, wtedy to coś w stylu ‘dobrze, zróbmy coś aktywnego tutaj’. (NZ-9)”
Modelowanie oddechu
Położne nawiązują kontakt wzrokowy z rodzącą i uczą ją właściwego oddechu spowalniającego wyrzynanie się główki. Zalicza się do niego dyszenie, ziajanie (z ang. to pant – krótkie i szybkie oddechy podobne do ziejącego psa, który biegał), oraz zdmuchiwanie świeczek/wydmuchiwanie/przeoddychanie (z ang. to blow out) skurczu zamiast popierania (długi, przedłużony wydech). Dzięki temu główka pokonuje tkanki krocza swoim największym obwodem najwolniej jak to tylko możliwe a krocze ma szansę się zaadoptować i rozciągnąć. Istotą takiego oddechu jest powstrzymanie przymusu parcia i pozwolenie na urodzenie się główki samą siłą skurczu bez uruchamiania siły tłoczni brzusznej na przedłużonym wydechu. Skupienie na konkretnym rodzaju oddechu lub wydawanie niskich dźwięków pomaga też rozluźnić mięśnie szczęki i twarzy, co sprzyja rozluźnieniu okolic krocza.
“Praktycznie wydmuchuję dziecko razem z nią, wydmuchujesz dziecko razem z nią. Próbujesz utrzymać ją w tym rytmie i pozwalasz główce dziecka urodzić się najwolniej jak się tylko da. (EI-5)”
“Najpierw ostrzegam je, ‘ok, teraz z następnym skurczem lub dwoma powiem ci byś dyszała bo jesteśmy już bardzo blisko, więc musisz posłuchać mnie’ i zazwyczaj przed tym jak potrzebuje, zazwyczaj skurcz wcześniej widzę, że tego potrzebuję i mówię by dyszały aby weszły w rytm, aby wtedy, kiedy faktycznie tego potrzebuję były już wsłuchane w mój głos i wtedy dyszą i dają urodzić się główce. (NZ-3)”
“Kiedy zaczynają przeć, omawiam sytuację wydmuchiwania dziecka w trakcie wyrzynania główki, jeśli o tym wcześniej nie wiedziały. (EI-1)”
“Użyłabym raczej słowa ‘wydmuchać/wyoddychać (ang. to blow out) niż dyszeć/ziajaći (ang. to pant). Kiedy wydmuchują wydają dźwięki ‘aaahhh, aaahhh, aaaahhh’ i jest to bardziej delikatna metoda urodzenia dziecka.(EI-1)”
“Mam ściszony głos i mówię o oddychaniu. Po prostu robi głęboki oddech do brzucha a główka przechodzi wolno przez krocze. (NZ-13)”
Ważnym jest również fakt, że położne zachęcają również kobiety do otwierania ust, śmiechu, kaszlenia, chichotania, wydawania dźwięków, pojekiwania i pomrukiwania oraz wydawania niskich tonów – jednym słowem wszystkiego, co sprawia, że usta pozostają otwarte a tym samym krocze się relaksuje i rozluźnia jak i oczywiście sama kobieta.
Spokojne, łagodne i wolne urodzenie główki dziecka jest raczej wynikiem przeoddychania skurczy i wyoddychania dziecka na zewnątrz niż parcia z użyciem tłoczni brzusznej.
Gorący okład na krocze, lubrykanty, znieczulenie miejscowe
Położne wspomniały również o gorącym okładzie na krocze, który podnosi komfort rodzącej poprzez łagodzenie bólu rozciągniętego krocza i relaksuje napięte tkanki. Warto zauważyć, że w pracy autorzy podkreślają, że chodzi o gorący okład, nie ciepły czy letni. Położne posiłkują się również nawilżaniem krocza wszelkimi lubrykantami nadającym poślizg główce w kroczu, jeśli zachodzi taka potrzeba. Aplikują je wewnętrznie, pomiędzy główkę a ścianki pochwy. Koresponduje to z innymi badaniami naukowymi, które wykazały, że nadanie poślizgu główce dziecka poprzez nawilżenie lubrykantem, może być korzystne i przyczynić się do skrócenia drugiego okresu porodu [5].
“(…) I położenie gorącego kompresu [na krocze] jest czymś w rodzaju powiedzenia ‘Mogę poprawić twój komfort, a to co czujesz jest normalne, jestem tu dla ciebie’. (NZ-1)”
Niektóre położne zaobserwowały, że szykowały się do epizjotomii ale gdy zniosły odczucia bólowe kobiet lokalnym anestetykiem przygotowując się do tego zabiegu, tkanki krocza momentalnie relaksowały się a główka rodziła się bez konieczności nacięcia krocza. Planowana epizjotomia okazywała się ostatecznie zbędna, wystarczyło tylko znieść ból i napięcie rodzącej wokół rozciąganych tkanek krocza. Świetnym sposobem jest lokalny anastetyk w sprayu lub w żelu, którego podanie nie przysparza dodatkowego bólu.
Ręce precz od krocza?
Położne nie były zgodne odnośnie samych technik manualnej ochrony krocza. Mniej więcej połowa, twierdziła, że dotyka krocza w trakcie rodzenia główki, podczas gdy druga część położnych, przyznawała, że nie dotyka krocza w ogóle i najcześciej udaje im się kierować tempem wyrzynania główki jedynie za pomocą głosu pozostając w bliskim porozumieniu z rodzącą. Wszystkie położne, zgodnie twierdziły, że wywierają lekką przeciwwagę dłonią na główkę w sytuacjach, gdy rodzi się ona za szybko. Ma to na celu spowodować pełne przygięcie główki, która rodzi się potem najmniejszym obwodem, następnie spowolnienie wyrzynania główki oraz wydłużenie czasu adaptacji krocza. Każda z położnych rozwinęła swoją technikę:
“Faktycznie ochraniam krocze… biorę serwetę… i trzymam bardzo mocno… Kiedy główka się wyrzyna a ona szykuje się do finalnego pchnięcia, trzymam mocno i równomiernie. A potem zwalniam [krocze] odrobina po odrobinie. (NZ-5)”
“Zawsze dotykałam krocza. Trzymam lewą rękę na główce a prawą na kroczu. (EI-5)”
“Często jest tak, że… kobieta nabiera powietrza w dolne partie a główka powoli pokonuje krocze. Więc często nie mam tam w ogóle rąk. Po prostu obserwuje i nie kładę tam rąk. (NZ-13)”
Jedna z położnych opisała, jak próbowała zmodyfikować swoją technikę słysząc, że niektóre badania [6] sugerują by nie dotykać krocza. Powróciła jednak do wypracowanej przez siebie metody by chronić ręcznie krocze:
“Postanowiłam: ‘Może powinnam bardziej próbować techniki bez dotykania krocza’ (…), więc zabrałam ręce z krocza i doszło do pierwszego pęknięcia trzeciego stopnia pod moją ręką, więc pomyślałam: ‘Jednak dokończę dotykając krocza’ (śmiech). (NZ-4)”
Położne jednak są zgodne, że nie manipulują główką dziecka, pozwalają się przygiąć główce samej gdy jest w kroczu i jedynie pilnują by nie urodziła się za szybko, rozrywając nadmiernie tkanki.
“Nie przyginam, to nie ma dla mnie sensu by manipulować główką. Poza tym, nie byłabym nigdy pewna czy nie spowoduję tym jakiejś szkody. (NZ-1)”
“Nie przyginam główki, ponieważ uważam, że samo krocze już to robi. (NZ-9)”
“Czuję rozciągane tkanki krocza, kiedy pojawia się nacisk główki… Poczujesz różnicę pomiędzy kroczem napiętym do granic możliwości a kroczem, które może się jeszcze rozciągnąć. (EI-5)”
Kiedy rodząca panikuje
Przygotowanie rodzącej na ból rozciągniętego krocza oraz zapewnienie jej, że to normalne odczucia pomagają kobietom opanować się, uspokoić oraz wrócić do słuchania poleceń położnej.
“Kiedy główka się wyrzyna, to bywa to tak przerażające dla kobiety, jest to tak bolesne… A my chcemy uniknąć uczucia paniki, ponieważ czasami panikują, chcą po prostu niemal pozbyć się dziecka z krocza i mocno oraz szybko poprzeć i pozbyć się bólu… co może spowodować głębokie pęknięcie. (EI-2)”
“Mówię im, wiesz, mówię, że to bardzo boli, piecze, parzy, że jest to okropne uczucie… Ale to nie znaczy, że dzieje się coś złego, to znaczy, że tkanki się rozciągają. (NZ-10)”
“Mówię im cały czas ‘pozwól główce przejść, pozwól przejść’… Kiedy główka jest już w kroczu i schodzi niżej, a potem się cofa, to kiedy jest niżej, mówię ‘spróbuj przytrzymać główkę na dole przez chwilę, pozwól naciągnąć się tkankom. (NZ-12)”
“Patrzę cały czas, kiedy robią stały postęp i kiedy główka przestaje się cofać, mówię: ‘twoje krocze się pięknie rozciąga, po prostu nie panikuj’. (NZ-6)”
Długość czasu rodzenia się główki
Wszystkie położne stwierdziły, że główka pozostaje w kroczu (w czasie wyrzynania się główki) na czas około 4-5 skurczy, w niektórych przypadkach nawet i do 7 – 10. Pozwala to tkankom krocza zaadaptować się i rozciągnąć wokół główki dziecka. W każdym przypadku dziecko oraz matka pozostawali w dobrej kondycji.
“Jeśli serce płodu ma się dobrze, matka czuje się dobrze, nie ma innych czynników aby się spieszyć. Dajmy jej urodzić w jej własnym tempie. (EI-5)”
“Myślę, wiesz, jeśli główka dziecka się wyrzyna, rodzi się w przeciągu pięciu skurczy. Nie oczekiwałabym, że trwałoby to jakoś dużo dłużej. (NZ-13)”
“Zostawiłabym ten proces tak długo, jak długo widzę lekki progres przemieszczającej się główki oraz tętno dziecka. Więc wszystko to postępuje… dlaczego miałabym cokolwiek zmieniać? (NZ-8)”
“Dziecko ma się dobrze, w zasadzie dopóki tętno jest w porządku, nie ingeruję wtedy aż w końcu się rodzi. Może mieć lekkie wybroczyny na twarzy od dłuższego stania w kroczu, ale krocze jest zachowane. Myślisz sobie wtedy: ‘świetnie, że nie musiałam wyjmować moich nożyczek’. (NZ-2)”
“Przynajmniej siedem skurczy na wyrzynanie się główki… Tak, czasami krocze bardzo trzyma więc musisz być bardzo cierpliwa – u wieloródek może to być tylko jedno lub dwa skurcze. (NZ-9)”
“Dopóki masz dobrą odpowiedź tętna pomiędzy skurczami, możesz być pewny, że dziecko ma się dobrze. (NZ-11)”
“To nie ma znaczenia. Dopóki widzisz ładną, fioletową główkę (śmiech) jest w porządku. (…) Nie lubię za to koloru sinego. (NZ-4)”
“Nie mam wysokiego wskaźnika dzieci potrzebujących resuscytacji… tylko kilkoro faktycznie jej potrzebowało, mimo, że jestem dość powolna przy kroczu. (NZ-9)”
Rodzenie barków
Położne zdradziły, że czekają cierpliwie na barki, aż same się zrotują. Wszelkie manipulacje ręczne na siłę, mogą spotęgować obrażenia krocza. Niektóre położne rodzą najpierw bark tylni (“po kroczu”) a dopiero potem drugi, będący pod spojeniem łonowym. Jest to technika często stosowana przy dystocji barkowej:
“Byłam na warsztatach dwa lata temu z dystocji barkowej… i pierwszą rzeczą jaką należy zrobić to uwolnić bark tylny. A potem złapać pod nim… Zauważyłam, jak to mówiła, bo ja to robię automatycznie. (NZ-8)”
“Ponieważ teraz czekam (…) pomiędzy rodzeniem się główki oraz barków. I nie mam żadnych przypadków dystocji barkowej. (NZ-11)”
(…) w pozycji na czworaka, po prostu zawiń [ dziecko, dosłownie: zamieć dzieckiem] i uwolnij bark tylni jako pierwszy i daj, ciału za tym podążać, i podaj dziecko mamie na brzuch. Zabawne wiesz, ale odkąd tak robię, mam mniej obrażeń krocza. (EI-5)”
Wielkość i położenie dziecka
Położenie potylicowe tylne, rodzenie się z rączką, albo wielkość dziecka mogą ale nie muszą przyczynić się do obrażeń krocza. Wg jednej z położnych ważniejszy jest rodzaj tkanek, jakie ma kobieta:
“Wielkość dziecka nie ma nic do rzeczy. Myślę, że to kwestia rodzaju tkanek krocza. To tak jakbyś rozciągał różne rodzaje materiałów i nagle pękają w największych punktach naprężenia. (NZ-6)”
Kolor tkanek krocza
Położne opisały też, po czym poznać, że krocze zaraz pęknie i jak kontrolować ewentualne pęknięcie.
“Poprostu obserwuj krocze… kiedy przestają przeć, poczekaj aż wróci krążenie do tkanek… ‘Zauważyłam, że jeśli krocze zaczyna bieleć, prawdopodobnie pęknie. Więc jeśli krążenie [w tkankach krocza] zatrzymało się, proszę je [kobiety] by spowolniły tempo, oddychały. I kiedy krocze zaczyna robić się znowu różowe, mogą znowu popierać. (NZ-10)”
“Kiedy widzisz, że zaczyna się [pękanie]… po prostu kontroluj oddech i parcie i zwolnij [napięte] tkanki i zazwyczaj możesz także kontrolować rozmiar pęknięcia. (NZ-4)”
Jedna trzecia położnych wspominała o zwalnianiu napięcia z tkanek krocza posługując się kciukiem i palcem wskazującym. Ma ona na celu zredukowanie ucisku na tkanki i zwolnienie napięcia, czy też przejęcia jego części z tkanek krocza – szczególnie, gdy widać, że zaraz dojdzie do pęknięcia. Technika ta polega na zbliżaniu palcem wskazującym i kciukiem tkanek krocza okalających główkę i ściąganiu ich lekko do siebie i w dół luzując napięcie – [nie jest to jednak szczypanie!] i ściągając tkanki krocza z twarzy dziecka w kierunku podbródka. Podobna technika została opisana w innym badaniu jako manewr finlandzki [7].
Kiedy naciąć krocze
Położne są bardzo ostrożne zanim podejmą decyzję o nacięciu krocza a sam zabieg nie jest dla nich czymś, o czym przychodzi im zdecydować z łatwością i lekkością.
“Zdecydowanie myślę bardzo dużo zanim przystąpię do epizjotomii, więc nie jest to coś, co przychodzi łatwo, rutynowo, lekko i bezrefleksyjnie. (EI-3)”
“Jeśli tętno utrzymuje się cały czas na 80 uderzeniach, nie będę oczywiście zadowolona, bo to bardzo wolno. Ale pomyślę wtedy, ok, potrzebujemy pomocy, możliwe, że epizjotomia będzie potrzebna. (NZ12)”
Niepodatne, napięte krocze zdarzało się stosunkowo rzadko, jednak nawet wtedy położna podejmowała próbę by główka urodziła się i decydowała się na epizjotomię, gdy widać było, że faktycznie nie ma postępu. Nacięcie krocza było faktyczną ostatecznością, po wykorzystaniu szansy na próbę urodzenia bez niego.
Poprzednie głębokie pęknięcia trzeciego i czwartego stopnia w wywiadzie nie koniecznie są wskazaniem do epizjotomii, choć czasami położne odczuwały presję od pozostałego personelu aby ją automatycznie wykonać z wyboru. Nie sugerowały się opiniami innych i nie uciekały od podjęcia własnej, autonomicznej decyzji w trakcie porodu, opartej na swoim doświadczeniu.
Podsumowując
Choć położne, które wzięły udział w badaniu MEPPI praktykowały na dwóch przeciwległych półkulach globu ziemskiego, wspominały o podobnych uwarunkowaniach, które przyczyniają się do udanej ochrony krocza.
Położne te były w stanie krytycznie podejść do zwyczajów okołoporodowych, jakie zostały im wpojone w trakcie nauki zawodu, zweryfikować je oraz odrzucić szkodliwe praktyki niepotrzebnego nacinania krocza. Miały silne poczucie, że ochrona krocza ma ogromny sens i że powinny o nią zabiegać na rzecz swoich pacjentek. Dzięki temu rozwinęły swoje unikalne techniki, pozwalające im dojść do eksperckich wyników w kwestii obrażeń krocza.
Cz. II Uwarunkowania ochrony krocza w Polsce jest dostępna tutaj.
Zostaw komentarz do tego artykułu na moim fanpejdżu.
Przypisy
[1]. Istotnie, ideę epizjotomii wprowadzono na porodówki bez sprawdzenia wiarygodności i słuszności jej założeń!
[2]. Begley et al, 2011
[3]. Ott et al, 2015
[4]. Dencker et al, 2017
[5]. Schaub et al, 2008; Geranmayeh et al, 2012; Ashwal et al, 2016
[6]. Aasheim et al (Przegląd systematyczny Cochrane), 2017 Wang et al, 2015. W ankietach przeprowadzonych w UK (RCM, 2014; Ismail et al, 2015) 67-75% personelu dotyka krocza w trakcie wyrzynania się główki
[7]. Poulsen et al, 2015