Szwecja, podobnie jak inne kraje skandynawskie słynie z bardzo dobrych wyników okołoporodowych oraz cieszy się jednym z najniższych wskaźników cięć cesarskich (17,6%  w 2016 roku) [1] w porównaniu do innych krajów na świecie. Zasługą tak świetnych wyników są rozbudowane kompetencje położnych. Jak zorganizowany jest system pracy szwedzkich położnych w zakresie opieki okołoporodowej?

Barnmorska czyli położna

Zarejestrowanych położnych w Szwecji jest około 84 na 100 000 mieszkańców (2015-2016) [2]. Aby uzyskać dyplom położnej, najpierw należy ukończyć studia pielęgniarskie, a potem uzupełnić swoje kompetencje o treści położnicze i zdać osobny egzamin zawodowy. Następnie, prawo wykonywania zawodu zostaje wydane przez Socialstyrelsen (Ministerstwo Zdrowia), które pełni funkcję centralnego rejestru dla wszystkich zawodów medycznych. Po otrzymaniu Bevis om legitimation som Barnmorska przed położną otwierają się różne perspektywy zawodowe. Część położnych kontynuuje ścieżkę edukacyjną i otrzymuje tytuły naukowe. Położnych, które posiadają przynajmniej stopień naukowy doktora lub wyższy jest ponad 150 [3].

Opieka w ciąży

Opieka w czasie ciąży prowadzona jest przez położną i jest bezpłatna. Jeśli kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży odsyłana jest do poradni MVC, gdzie przejmuje ją położna celem omówienia i rozpoczęcia opieki przedporodowej. Położna zbiera wywiad, identyfikuje czynniki ryzyka, ocenia ekspozycję ciężarnej i jej środowiska domowego na wszelkiego rodzaju używki lub przemoc oraz zleca badania laboratoryjne lub USG. Podstawowe badanie USG przeprowadza technik. Przewidziane są jedno – dwa badania USG w trakcie ciąży. Mocz poziom żelaza i glukozy sprawdza się na miejscu w poradni przy pomocy papierka lakmusowego oraz aparatu oceniającego natychmiastowo kroplę krwi.

Jeśli pojawią się komplikacje położna aranżuje dodatkowe konsultacje ze specjalistami. Opieka nad taką kobietą nie zostaje przejęta przez lekarza, tak jak ma to miejsce w Polsce. Kobieta nadal korzysta z opieki położnej i zlecane są przez nią dalsze badania przewidziane w kalendarzu. Zespół terapeutyczny po prostu się zwiększa o kolejnego specjalistę a informacje drogą elektroniczną są wymieniane pomiędzy jego członkami. Położna nadal prowadzi taką ciążę i czuwa, by kobieta otrzymała dodatkową opiekę jeśli jej stan tego wymaga. Dzięki temu ciąże szwedek nie są nadmiernie medykalizowane.

Pod koniec ciąży kobieta wybiera szpital w którym chce rodzić razem ze swoją położną.

Porody domowe są możliwe, ale refundowane przez państwo od drugiego porodu. Jeśli kobieta szykuje się do pierwszego porodu w domu, musi zapłacić prywatnie za taką usługę.

Zakres kompetencji położnych prowadzących ciąże przypomina trochę zasadę działania lekarza rodzinnego w Polsce. Gdy zachodzi potrzeba, razem z innymi specjalistami tworzą partnerski zespół traktujący ciężarną holistycznie i dbający o wszelkie jej potrzeby.

Poród

Kiedy rozpoczyna się poród, rodząca musi najpierw zadzwonić do wybranego wcześniej szpitala. Położna zadaje pytania i próbuje ocenić telefonicznie zaawansowanie akcji skurczowej aby ewentualnie zaprosić rodzącą na oddział lub zaproponować by jeszcze została w domu. Gdy kobieta zostaje zaproszona do porodu na oddział, sala porodowa już czeka na nią i nie ma w zasadzie żadnych formalności – położne znają przebieg ciąży z dokumentacji elektronicznej. Przygotowywana jest wanna z ciepłą wodą i można się spokojnie rozgościć i skupić na porodzie. Rodzące mogą swobodnie jeść i pić wedle swoich potrzeb przez cały poród. Posiłki i napoje są dostarczane zarówno dla rodzącej jak i jej osoby towarzyszącej bezpłatnie.

Położne prowadzą samodzielnie oddział porodowy i mają do pomocy “undersköterska”, które potrafią np pobrać krew, założyć KTG lub pomagają rodzącej zmienić pozycję oraz się umyć. Jeśli pojawia się potrzeba podania znieczulenia, położna dzwoni po anestezjologa, a potem nadzoruje pompę ze znieczuleniem i przyjmuje potem taki poród osobiście bez dodatkowego nadzoru lekarza. Podanie oksytocyny w celu stymulacji akcji skurczowej jest również konsultowane na wniosek położnej. Bardzo często kobieta nie widzi nawet lekarza w trakcie swojego porodu i pobytu w szpitalu. Dzięki temu położne praktykują samodzielnie i niezależnie i mają ogromny wpływ na warunki, w jakich rodzi kobieta. Mają też większe pole do manewru aby indywidualizować opiekę wg potrzeb rodzących.

Poród przyjmowany jest w dowolnej pozycji, z ochroną krocza przy obecności położnej i jej dodatkowej pomocy. Epizjotomie zdarzają się bardzo rzadko, choć położne mają prawo je przeprowadzić. Położne zakładają też szwy na ewentualne pęknięcia krocza, oceniają samodzielnie stan łożyska, punktację w skali Apgar, asystują przy pierwszym karmieniu piersią, podają domięśniowo witaminę K. W Szwecji nie przeprowadza się zabiegu Credego. Po zakończeniu pierwszego kontaktu skóra do skóry badają fizykalnie noworodka. W trakcie porodu nie ma położnika lub neonatologa. Wszystkie niezbędne czynności wykonuje położna i woła zespół ratowniczy jedynie w sytuacji nagłego pogorszenia się stanu dziecka lub matki. Jest też przygotowana do udzielenia pierwszej pomocy resuscytacyjnej.

Następnie asystentka położnej uruchamia położnicę i pomaga się jej wykąpać a później transferuje kobietę i jej rodzinę do hotelu położniczego, również prowadzonego przez położne.

Każdy poród w terminie, który kończy się drogami natury, jest przyjmowany samodzielnie przez położne, niezależnie od tego, czy był wspomagany farmakologicznie. Położnicy przyjmują tylko porody z użyciem próżnociągu lub kleszczy albo wykonują cięcia cesarskie. Zespoły neonatologiczne pojawiają się do porodu tylko w sytuacji, gdy rodzi się wcześniak lub znana jest wcześniej wada płodu albo dochodzi do porodu instrumentalnego.

Połóg

Kobiety po porodach drogami natury przebywają w hotelach położniczych. Zazwyczaj są to pojedyncze sale z łazienkami, gdzie położnica może nocować z partnerem a nawet starszymi dziećmi. Każda dodatkowa osoba nocuje za dodatkową opłatą, która nie jest wygórowana i zazwyczaj zawiera się w niej ciepły posiłek. Noworodki nie mają swoich wózków – za to czekają na nie w łóżku mamy i taty specjalne “gniazdka”.

Położne, które są na dyżurze dzielą między siebie opiekę nad konkretnymi pacjentkami (od 3 – 8 położnic na jedną położną w zależności od wielkości szpitala)  i planują dla nich badania przesiewowe oraz pomagają w laktacji. Czuwają nad stanem noworodka i położnicy, dokumentują podstawowe parametry życiowe, mierzą poziom bilirubiny za pomocą bilirubinometru – nie pobiera się w tym celu krwi dziecka. Standardem jest aby każda położna odwiedziła swoją podopieczną minimum 2-3 razy w ciągu swojego dyżuru i udokumentowała ich przebieg. Gdy przychodzi nowa zmiana położnych, poprzednia położna przedstawia rodzicom swoją koleżankę, która ich zmienia. Wymieniają się też między sobą w dyżurce raportem położniczym. Każda położna ma komórkowy telefon służbowy, na który mogą zadzwonić rodzice, którymi się opiekuje. W ten sposób każda położnica jest prowadzona tylko przez jedną położną w czasie dyżuru i zazwyczaj nie spotka innych. Nie ma też potrzeby wędrówek rodziców do dyżurki. Czasami sama rozmowa telefoniczna wystarcza.

Badanie pediatryczne przez pediatrę odbywa się zazwyczaj następnego dnia po porodzie. Pediatra odwiedza wtedy hotel położnych a położnice przychodzą na badanie pediatryczne wg umówionych wcześniej godzin wizyt do gabinetu specjalnie przygotowanego w tym celu.

Można poprosić o wypis do domu od razu po porodzie. Po wypisie opieka jest przekazywana pielęgniarkom pediatrycznym w lokalnej poradni dziecka zdrowego BVC, które prowadzą bilanse niemowląt i małych dzieci oraz szczepią wg kalendarza. Pierwsze szczepienia odbywają się w drugim lub trzecim miesiącu życia dziecka. Szpital odpowiedzialny jest za matkę i dziecko przez pierwszy tydzień po porodzie. W tym czasie odbywa się przynajmniej jedna wizyta kontrolna, na którą muszą przyjechać rodzice do szpitala. Jeśli rodzina opuściła szpital zaraz po porodzie, na wizycie kontrolnej w szpitalj robione są testy przesiewowe i badanie słuchu. Po upływie tygodnia opiekę przejmuje BVC.

Jeśli kobieta urodziła przez cesarskie cięcie, jest pod nadzorem położnych, które opiekują się takimi kobietami na specjalnych oddziałach BB. Po 6h od operacji zazwyczaj następuje mobilizacja położnicy i jej pionizacja. Matka przebywa z dzieckiem cały czas oraz z osobą towarzyszącą, chyba, że stan zdrowotny któregoś z nich to uniemożliwia. W czasie cesarskiego cięcia może być obecny ojciec dziecka a kangurowanie jest rozpoczynane jeszcze na sali operacyjnej. Łożysko jest trzymane przy dziecku w misce dopóki pępowina nie zwiotczeje. Jeśli stan zdrowia matki nie pozwala, osoba towarzysząca może kangurować malucha.

Pozostałe kompetencje położnych

Kompetencje położnych poruszają się w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, okołoporodowego oraz seksualnego [4]. Po specjalnych przeszkoleniach mogą ordynować leki antykoncepcyjne lub wykonywać USG. Przygotowują też rodziny w szkołach rodzenia do nowej roli i zajmują się poradnictwem laktacyjnym. Szwedzkie położne pracują też na oddziałach neonatologicznych i ginekologicznych wraz z pielęgniarkami. Licencja położnej jest bez ograniczonej ważności, jednak gdy osoba ma przerwę w wykonywaniu zawodu, jest wdrażana w obowiązki pod nadzorem mentora a jej sytuacja jest oceniana i kierowana indywidualnie przez starsze stażem koleżanki pracujące w danej jednostce, do której została zatrudniona taka osoba.

Wyniki okołoporodowe (2016) [5]:

• Wskaźniki matczyne:

Cięcia cesarskie: 17,6% (12,3-21,5% w zależności od regionu)

Poród instrumentalny (vacuum, kleszcze): 6,8%

Indukcje porodu: 17,8%

Ciąże mnogie: 1,4%

Znieczulenie zewnątrzoponowe u pierworódek: 53,2%

Znieczulenie zewnątrzoponowe u wieloródek: 22,0%

Epizjotomie: 6,1%

Pęknięcia krocza 3 i 4 stopnia u pierworódek: 5,1%

Pęknięcia krocza 3 i 4 stopnia u wieloródek: 1,3%

Długość pobytu w szpitalu po porodzie u pierworódek:

-po porodzie drogami natury: 2,3 dnia

-po cięciu cesarskim: 3,2 dnia

Długość pobytu w szpitalu po porodzie u wieloródek:

-po porodzie drogami natury: 1,4 dnia

po cięciu cesarskim: 2,6 dnia

 

• Wskaźniki noworodkowe:

Porody przed 37 tygodniem ciąży: 5,6%

Porody po 42 tygodniu ciąży: 7,2%

Średnia waga urodzeniowa noworodków:

-1999g i mniej: 0,1%

-2000-2499g: 1,0%

-2500-2999g: 9,5%

-3000-3499g: 33,7%

-3500-3999g: 36,6%

-4000-4499g: 15,6%

-powyżej 4500g: 3,6%

Martwe urodzenia: 3,6 na 1000 urodzeń

Śmierć noworodka do 27 dni po porodzie: 1,5 na 1000 urodzeń

• Wskaźniki karmienia piersią [6]:

-pierwszy tydzień życia: 95%, w tym 72,6% wyłącznego karmienia piersią

-drugi miesiąc życia: 84,4%, w tym 62,9% wyłącznego karmienia piersią

-czwarty miesiąc życia: 74,1%, w tym 50,7% wyłącznego karmienia piersią

-szósty miesiąc życia: 64%, w tym 13,7% wyłącznego karmienia piersią

-dwunasty miesiąc życia: 26,2% w tym 0,2% wyłącznego karmienia piersią

Dane statystyczne w Szwecji zbierane są ze wszystkich placówek medycznych od 1976 roku przez Ministerstwo Zdrowia, które generuje potem raporty opieki okołoporodowej. Zbiorcze bazy danych są udostępnione publicznie na stronach internetowych Ministerstwa a szczegółowe dane można sortować wg regionu geograficznego czy nawet szpitala. Dokumentacja medyczna jest elektroniczna i każdy medyk ma do niej dostęp po wpisaniu numeru personalnego (odpowiednik polskiego numeru PESEL).

Procedura ubiegania się o prawo wykonywania zawodu w Szwecji przez położne z innych krajów

Aby ubiegać się o szwedzką licencję położnej należy przedstawić:

-poświadczoną kopię paszportu lub wyciąg ze szwedzkiego rejestru mieszkańców jeśli jest się już zarejestrowanym rezydentem w Szwecji (personbevis)

-zaświadczenie o znajomości języka szwedzkiego przynajmniej na poziomie C1,

-zaświadczenie wydawane przez lokalną Izbę Pielęgniarek i Położnych o kwalifikacjach zawodowych zgodnych z prawem Unii Europejskiej

-poświadczoną kopie polskiego PWZ oraz dyplomów ukończenia szkoły

-wypełnione podanie dostępne na stronie szwedzkiego Ministerstwa Zdrowia

-dowód opłaty za wydanie decyzji

Wszystkie dokumenty, muszą być sporządzone w języku szwedzkim, norweskim, duńskim lub angielskim albo przetłumaczone przez tłumacza przysięgłego.

Licencja na wykonywanie zawodu położnej przychodzi pocztą pod wskazany przez aplikanta adres. Po otrzymaniu szwedzkiego prawa wykonywania zawodu nie trzeba się rejestrować w żadnym dodatkowym organie. Można dobrowolnie zostać członkiem Szwedzkiego Związku Położnych czyli Svenska Barnmorskeförbundet [7], do którego aktualnie należy około 6 tys położnych.

Szczegółowe instrukcje dla kandydatów z krajów członkowskich Unii Europejskiej oraz EAA są dostępne na stronie Socialstyrelsen: https://legitimation.socialstyrelsen.se/en/educated-within-eu-or-eea/midwife

 

[1] http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20808/2018-1-7.pdf

[2] http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20864/2018-2-10.pdf 

[3] Spis oraz treść prac naukowych szwedzkich położnych można znaleźć pod adresem https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet-se/uploads/2017/06/Disputerade-legitimerade-barnmmorskor-hemsidan-juni-2017.pdf

[4] Więcej o szczegółowach kompetenecjach położnych w Szwecji: https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet-se/uploads/2018/05/Kompetensbeskrivning-for-legitimerad-barnmorska-Svenska-Barnmorskeforbundet-2018.pdf

[5] Na podstawie: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20808/2018-1-7.pdf

[6] http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/21057/2018-9-3.pdf

[7] https://www.barnmorskeforbundet.se/english/