W lutym 2018 na jednej z konferencji SMFM (Society of Maternal-Fetal Medicine) zaprezentowano wyniki badania randomizowanego ARRIVE, które porównywały dwie grupy kobiet: poddane elektywnej (na życzenie, bez wskazań medycznych) indukcji w 39 tc lub przypisane do tzw “postępowania wyczekującego”. Autorzy zmierzyli, że w pierwszej grupie (wczesnej elektywnej indukcji) odsetek cięć cesarskich był niższy o ponad 3% w porównaniu do grupy kontrolnej.
Wiele portali podchwyciło tą tezę, głosząc, że indukcja w 39 tc redukuje ilość cięć cesarskich lub, że wręcz należy indukować wszystkie ciąże z początkiem 39tc!
Wieść dotarła również do polskich lekarzy poprzez portal mp.pl, który sugeruje, że indukcja jest lepsza od czekania na spontaniczny poród.
Czy faktycznie autorzy badania sugerują takie postępowanie? Co tak naprawdę policzyli autorzy badania ARRIVE i jak należy je rozumieć?
Badanie z randomizacją “ARRIVE”
Miało na celu porównanie wyników matczynych i płodowych oraz odsetka cięć cesarskich w dwóch grupach kobiet:
wczesna, elektywna indukcja pomiędzy 39+0 a 39+4 tygodniem ciąży
vs
indukcja nie wcześniej niż 40+5 i nie później niż 42+2 nazwane “postępowaniem wyczekującym”.
Badanie zostało przeprowadzone przez SMFM (Society of Maternal- Fetal Medicine) w 41 szpitalach w USA w latach między 2014 a 2017. Autorzy podają, że powszechne jest w praktyce położniczej wstrzymywanie się z elektywną indukcją pomiędzy 39+0 a 41 tygodniem ciąży ze względu na obawę o pogorszenie wyników matczynych i noworodkowych. Zauważyli, że jest w luka w rekomendacjach pomiędzy 39+tc a 40+6. Poród przed 39tc bez medycznych wskazań jest powiązany z gorszymi wynikami, głównie noworodkowymi natomiast u kobiet w 41tc zaleca się poród ze względu na zwiększone ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej. Zatem naukowcy postanowili sprawdzić czy faktycznie obawy, że wczesna indukcja na życzenie jest szkodliwa są prawdziwe.
Autorzy pomijają w ogóle dyskusję, czy elektywna indukcja jest potrzebna lub korzystna. Tak trochę od drugiej strony – nie testują zasadności tylko ewentualne skutki uboczne. Czy czujesz tą subtelną różnicę?
W dalszej części badania okazuje się, że grupa kontrolna nazywana postępowaniem wyczekującym (która miała się wstrzymać z elektywną indukcją przynajmniej do ukończenia 40+5 tc) była zbieraniną kobiet, które urodziły w przeróżny sposób. Opis grupy kontrolnej jest dość szeroki – znalazły się w niej nie tylko porody spontaniczne ale i indukcje zarówno medyczne jak i elektywne. Naukowcy nie podają ile konkretnie kobiet urodziło w dany sposób, przedstawiają jedynie wyniki zbiorcze dla całej populacji, która miała się po prostu wstrzymać z elektywną indukcją do 5 dni po terminie porodu – co nie wykluczało indukcji później.
Termin “postępowanie wyczekujące” może kojarzyć się czytelnikowi z czekaniem na poród spontaniczny i wstrzymaniem się od wszelkich działań. W tym badaniu jednak, pod tym terminem była nazwana grupa, w której wszystkie kobiety zobowiązały się wstrzymać z elektywną indukcją do konkretnego dnia ciąży a potem generalnie mógł zdarzyć się każdy scenariusz, w tym indukcje czy nawet elektywne cięcia cesarskie.
Badanie to absolutnie nie porównuje wczesnej elektywnej indukcji w 39 tc z czekaniem na spontaniczny poród. Porównuje jedynie elektywną indukcję w 39 tc ze wstrzymaniem się jej do 40+5tc. To ogromna różnica, bo grupie kontrolnej były zarówno spontaniczne porody jak i indukcje.
Kryteria kwalifikacji:
- ciąże pojedyncze
- pierworódki
- dziecko w położeniu główkowym
- skończony 38tc
- prawidłowo wyliczony termin porodu: data ostatniej miesiączki (OM) korelowała z USG na wczesnym etapie ciąży (przed 21+0 tc) a jeśli data (OM) była nieznana, data porodu była oszacowana na podstawie USG wykonanym przed 14+0 tc
- ciąża niskiego ryzyka zdefinowana jako brak wskazań medycznych do indukcji przed 40+5 tc (jest to bardzo ciekawa wersja definicji ciąży niskiego ryzyka!).
Protokół indukcji
Autorzy wprost podają, że nie było żadnego specyficznego protokołu indukcji dla szpitali, który był obowiązkowy do przestrzegania w trakcie badania. Innymi słowy, każda jednostka miała dowolność w tej kwestii.
Wyniki istotne statystycznie:
- Wyniki noworodkowe: brak istotnych różnic statystycznych pomiędzy obiema grupami – innymi słowy, obie grupy dały podobny rozkład wyników
- Wyniki matczyne:
-obniżenie odsetka cięć cesarskich w grupie 1 (18,6% vs 22,2%)
-rozwinięcie się preeklampsji lub nadciśnienia na końcowym etapie ciąży: 9% vs 14% (bardzo wysoki odsetek jak na grupę niskiego ryzyka!)
-kobiety w 1 Grupie rodziły dłużej (20h) ale szybciej wychodziły do domu w porównaniu do Grupy 2, która rodziła szybciej (14h) ale dłużej zostawała w szpitalu
-skala poczucia kontroli w porodzie (Labor Agentry Scale): większe poczucie kontroli zgłaszały kobiety w grupie 1.
Jak interpretować wyniki? Do jakiej grupy kobiet mają zastosowanie?
Jeszcze raz należy podkreślić, że badanie ARRIVE nie porównuje indukcji vs postępowania wyczekującego spontanicznej akcji porodowej. Badanie porównuje indukcję w 39tc vs wstrzymanie się z indukcją do 40+5 tc (a potem mogło się dziać już wszystko).
Nie jest prawdą, że na podstawie tego badania należy indukować w 39tc aby zmniejszyć ryzyko cięcia cesarskiego – zresztą nigdzie nie jest to napisane w pracy wprost. Autorzy piszą jednak, że wyniki sugerują, iż elektywna indukcja w 39 tc nie zwiekszyła odsetka powikłań noworodkowych a unikanie wczesnej indukcji najprawdopodobniej nie redukuje cięć cesarskich. I choć prawie automatycznie mógłby się nasunąć wniosek, że w takim razie indukowanie ciężarnych niskiego ryzyka powinno przynieść efekt obniżenia odsetka cięć cesarskich to patrząc na projekt badania, widać wyraźnie, że dalej nie wiadomo, jakie wyniki miała grupa kobiet, rodzących spontanicznie w grupie 2 w porównaniu do grupy wczesnej indukcji. Co więcej, jeśli w grupie kontrolnej było więcej indukcji niż porodów spontanicznych, obraz tym bardziej się zaciemnia a badanie jedynie mogło porównywać wczesną indukcję do późnej indukcji. Bardzo trudno jest ocenić do kogo konkretnie odnosi się to badanie bo nie znamy szczegółowego przekroju populacji grupy kontrolnej z podziałem na ostateczne scenariusze porodowe. Z kim tak naprawdę porównywano wczesną elektywną indukcję? No nie wiemy, byli tam w zasadzie wszyscy. Z drugiej strony, może właśnie o to chodziło w badaniu: może próbowano udowodnić, że elektywna indukcja wypada lepiej w porównaniu z każdą inną alternatywą?
W dobie szalejącego odsetka nie potrzebnych medykalizacji, całkiem możliwe, że badanie to mówi: “jak już robicie tą medykalizację, to lepiej ją robić wcześniej niż później”.
Kiedy przeczytałam to badanie wzbudziło ono we mnie wiele emocji. Poczułam smutek, że wdrożono kobietom nie potrzebną indukcję, niczym jej tak na prawdę nie uzasadniając. Po prostu przeprowadzono jeden wielki eksperyment na ciężarnych, nie mając ani jednej przesłanki, że może to przynieść im korzyść. Zamiast szukać korzyści takiego postępowania, skupiono się na udowadnianiu, że indukcja nie pogarsza wyników. No fajnie, tyle, że jeśli coś prawdopodobnie nie szkodzi to nie znaczy automatycznie że jest lepsze!
Oczywiście udana indukcja jest lepszą alternatywą niż cięcie csarskie ale istnieje jeszcze trzecia alternatywa – poród bez medykalizacji tam, gdzie to możliwe. Z drugiej strony, jest nadzieja, bo prawie ¾ kobiet odmówiło udziału w badaniu. Jestem bardzo ciekawa dlaczego i ile z nich to były kobiety, które chciały urodzić bez niepotrzebnej medykalizacji.
Istnieją jednak znacznie efektywniejsze działania zapobiegające niepotrzebnym cięciom cesarskim w porównaniu do badania ARRIVE:
- Regaya et al 2010: wystarczy pozwolić 9 kobietom chodzić swobodnie w czasie I fazy porodu aby uniknąć 1 cięcia cesarskiego. Odsetek cięć cesarskich spadł z 16% do 5%. (NNT=9)
- Javernick et al 2017: obniżono odsetek cięć cesarskich u pierworódek w ciągu 12 miesięcy z 29% do 12% poprzez zaprzestanie indukcji przed ukończonym 41 tc, przyjmowanie do porodu przy minimum 4cm rozwarcia oraz zaprzestaniu ciągłego monitoringu płodu na rzecz regularnego osłuchiwania akcji serca płodu. Zaczęto też prowadzić statystyki każdego ginekologa z osobna, aby przyjrzeć się wynikom szczegółowym poszczególnych lekarzy pracujących w badanym szpitalu. (NNT= 6!)
- Bell et al 2017: obniżono odsetek cięć cesarskich z prawie 28% do 20% poprzez skrupulatne zaimplementowanie wytycznych ACOG (np. dotyczących braku postępu porodu) oraz przeszkolenie personelu medycznego z używania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu: swobodnego poruszania się i przyjmowania pozycji wertykalnych, używania piłek porodowych, worków sako) (NNT=12,5)
- Gimovsky et al 2016: obniżono odsetek cesarskich cięć z 43% do prawie 20% dając wszystkim kobietom ze znieczuleniem zewnątrzoponowym dodatkową godzinę na parcie (łącznie mogły przeć aż do 4h) parcie w drugim okresie porodu (wytyczne ACOG mówią o 2h parcia bez znieczulenia i o maksymalnie trzech godzinach parcia ze znieczuleniem). Nie zaobserwowano pogorszenia wyników matczynych i płodowych. (NNT=4,3!)
- Ghasemi et al 2013: zredukowano odsetek cięć cesarskich poprzez umożliwienie porodu do wody (z 16% do 5%), swobodę poruszania się oraz spożywania płynów . Zaobserwowano również wyższe wyniki w skali Apgar w 1 oraz 5 minucie w grupie rodzącej do wody w porównaniu z grupą rodzącą na lądzie w tradycyjny sposób (grupa kontrolna rodziła w tradycyjny sposób na leżąco w łóżku porodowym) (NNT=9).
- Przegląd systematyczny Cochrane 2017: Zapewnienie ciągłości opieki przez tą samą osobę w czasie ciąży, porodu oraz połogu (zarówno osoba medyczna lub niemedyczna: położna, pielęgniarka, doula etc) redukowało odsetek cięć cesarskich oraz podnosiło w znaczący sposób komfort rodzącej.
A zatem istnieją efektywniejsze metody niż elektywna, wczesna indukcja porodu, obniżające odsetek niepotrzebnych cięć cesarskich. Która z nich jest Tobie najbliższa?
Udostępnij ten
*Jeśli
Chcesz skomentować powyższy
Birth Coach Project
Piśmiennictwo:
- Rejestracja
i opis badania klinicznego ARRIVE - Grobman et al (ARRIVE study) 2018
- Regaya et al 2010
- Javernick et al 2017
- Bell et al 2017
- Gimovsky et al 2016
- Ghasemi et al 2013
- Przegląd
systematyczny Cochrane 2017 - Rebecca Dekker’s podcast about the ARRIVE study
- Rebecca Dekker’s facebook live video about the ARRIVE study
- MUCH Better Ways to Reduce the Primary Cesarean Rate Than Routine Induction at 39 Weeks