Pamiętaj, poniższy artykuł nie zastąpi konsultacji omawiającej Twoją indywidualną sytuację położniczą z położną lub lekarzem. Służy on jedynie celom informacyjnym, edukacyjnym oraz szerzeniu świadomości wśród rodzących.
Z najnowszego raportu Fundacji Rodzić po Ludzku pt “Medykalizacja porodów w Polsce” (2017) wynika, że w ciągu 10 ostatnich lat wskaźnik epizjotomii (czyli nacięcia krocza) w Polskich szpitalach spadł tylko o kolejne 5%.
Przyznam szczerze, że jako położna jestem zdruzgotana tak słabymi wynikami. Polska jest jednym z niewielu krajów, w którym nadal nacięcie krocza wykonuje się za często i rutynowo. Choć wskaźnik 50% to nadal mniej niż 80% czy 100%, które miały miejsce jeszcze nie tak dawno (a w niektórych szpitalach nadal) to jednak zmiana na lepsze trwa zdecydowanie za wolno. Dla przykładu, w Kanadzie na przestrzeni 10 lat (1995-2005) wskaźniki dla tego zabiegu spadły aż o kolejne 11% (z 31% do 20%) [1]. To ponad dwa razy szybsze tempo niż w Polsce i ponad dwa razy niższe wskażniki. Dla porównania, gdy przyjrzałam się statystykom porodów domowych dostepnych na stronie Stowarzyszenia Dobrze Urodzeni [2], w roku 2015 położne wykonały epizjotomię u mniej niż 1% rodzących. Zdecydowana większość kobiet miała krocze bez obrażeń lub z drobnymi urazami (np otarcia, peknięcia śluzówki pochwy czy warg sromowych) do I stopnia włącznie (nacięcie krocza to II stopień obrażeń, obejmujący głębsze warstwy tkanek, w tym mięśnie).
Skąd w ogóle pomysł aby nacinać masowo krocza kobietom?
Zabieg ten wkroczył na szeroką skalę na szpitalne porodówki w latach 20 ubiegłego wieku, po tym jak dr DeLee argumentował, że poród należy zawsze rozważać jako patologię, w wyniku której dochodzi do uszkodzenia tkanek krocza. Wg jego teorii, skutki tej “patologii” miało złagodzić właśnie nacięcie krocza. Utrzymywał on, że profilaktyczne, kontrolowane nacięcie krocza uchroni tkanki przed dalszym pękaniem a w przyszłości zapobiegnie nietrzymaniu moczu na starość.
Dziś już wiemy, że nie sam poród a cała ciąża osłabia mięśnie i wiązadła w miednicy mniejszej a jeśli dodatkowo przetniemy ciągłość zdrowych tkanek i mięśni to nigdy one nie wrócą do takiej formy jak przedtem. Co więcej, nacięta tkanka bardzo łatwo ulega kolejnym naderwaniom. Coraz więcej badań pokazuje negatywne skutki tego procederu ale mimo to nadal odsetek epizjotomii utrzymuje się w Polsce na bardzo wysokim poziomie. Przyznam, że kiedy sama byłam w ciąży ponad 3 lata temu, najbardziej obawiałam się, że padnę ofiarą rutynowego nacięcia krocza.
Dlaczego w Polsce tak dużo kobiet ma nacinane krocza w trakcie porodu?
Z moich obserwacji znalazłam siedem powodów, które mogłyby tłumaczyć to zjawisko, które okazuje się jest dość złożone.
Przestarzała wiedza, stare podręczniki
Nadal naucza się w szkołach medycznych o przebiegu porodu, którego nieodzowną częścią jest nacięcie krocza. Jako położna, ukończyłam studia w 2014 roku ale w moich książkach rozdział poświęcony epizjotomii był dokładnie i obszernie opisany, natomiast o tym, na czym w zasadzie polega ochrona krocza nie było ani zdania. Oczywiście każda położna musi umieć przeprowadzić ten zabieg w razie konieczności ale gdy byłam studentką wcale nie łatwo było mi zaobserwować poród bez nacięcia krocza. Pamiętam porodówki, gdzie jeszcze kilka lat temu niemal 100% pacjentek rodzących po raz pierwszy, rodziło z nacięciem. Brakuje nowoczesnych wytycznych jak poprowadzić poród bez nacięcia. Większość położnych, które teraz z powodzeniem chronią krocze są albo samoukami, które po prostu zaufały zdolnościom kobiet do wydania dziecka na świat lub też trafiły na mentorki, które pokazały jak to umiejętnie zrobić. Kto nie miał okazji widzieć takiego porodu zazwyczaj nie ma pojęcia jak się za taki poród zabrać. Co więcej, jest przekonany, że tak należy rodzić (tylko z nacięciem).
Presja położników
Wiele położników nadal uważa, że nacięcie krocza jest lepsze od samoistnego pęknięcia. W roku 2011 samo Towarzystwo PTG przyznało:
“Obawy, że bez nacięcia może dojść do niekontrolowanego rozdarcia tkanek krocza i trudności w jego odtworzeniu nie znajdują odzwierciedlenia w wynikach badań” [3].
W wielu szpitalach to położnik decyduje o tym, czy naciąć krocze choć fizycznie nie przyjmuje porodu, tylko zagląda przez ramię położnej. To położna czuje napinające się tkanki krocza ale to lekarz podejdzie i natnie Twoje krocze bez mrugnięcia okiem. A czasami jeszcze zrobi to “na dwa razy” bo nożyczki były za tępe. Paradoks prawda? Omówiłaś z położną swój plan porodu a lekarz przyszedł, zrobił po swojemu i wyszedł. To paradoks, który kosztuje tysiące kobiet długą rekonwalescencję po porodzie a wiele z nich odczuwa dyskomfort lub ból na długie lata.
Presja pediatrów i neonatologów
Zauważyłam, że istnieje przekonanie wśród niektórych lekarzy oceniających stan noworodka po porodzie, że dla dziecka najlepszy jest szybki poród, bo przedłużone parcie może skutkować spadkiem tętna płodu. No a jak krocze zostanie nacięte, no to dziecko niemal wyskakuje z kanału rodnego. Szybciej się chyba nie da już urodzić, prawda?
Chcę abyś wiedziała, że pewne wahania w tętnie płodu w czasie porodu są dopuszczalne a nawet mają swoją nazwę: Objaw Gaussa. Jest to sytuacja, w której tętno dziecka spada na szczycie skurczu a potem powraca do normalnych wartości gdy skurcz ustępuje. Niebezpiecznymi objawami jest spadek tętna przed skurczem lub po jego ustąpieniu i może wskazywać na kolizję pępowinową lub niewydolność łożyska. W tych sytuacjach może dojść do cięcia cesarskiego (gdy dziecko nie jest zaawansowane w kanale rodnym) lub właśnie epizjotomii (gdy jest już głęboko w kanale rodnym, praktycznie na “wychodzie”) by przyspieszyć urodzenie dziecka.
Dopóki spadki w tętnie dziecka są w granicach normy (tzw objaw Gaussa) i nie występują wskazania do szybkiego ukończenia porodu to wg Standardu masz aż dwie godziny na to by wyprzeć swoje dziecko. Dwie godziny to bardzo długo aby Twoje krocze zaadoptowało się do główki dziecka bez żadnego nacięcia.
Jedna z położnych opowiadała mi nawet, że kiedy przyjmowała poród jednej z pacjentek i udało jej się ochronić krocze, pediatra był tak niezadowolony z tego faktu, że celowo zaniżył dziecku punktację w skali Apgar, choć urodziło się ono w stanie bez zarzutu. Po co? Aby udowodnić, że ochrona krocza wpłynęła negatywnie na stan dziecka i zastraszyć położną aby więcej tego nie robiła. Niestety w wielu szpitalach krocze rodzących jest nadal polem utarczek między położnymi a lekarzami i areną udawadniania swoich racji i wyższości w feudalnie urządzonym oddziale.
Inne pytanie jakie mi się nasuwa to: po co w ogóle jest potrzebny pediatra/neonatolog w czasie porodu? Przecież ocenić stan noworodka w skali Apgar może położna, a jeśli maluch urodził się w dobrym stanie to pierwsze badanie pediatryczne powinno odbyć się po dwugodzinnym kontakcie skóra do skóry w pierwszych 24h od porodu. Czyli wszędzie tam, gdzie noworodek urodził się na 8 i więcej punktów pediatra jest po prostu nie potrzebny. Noworodki w stanie średnim (5-7 punktów) zazwyczaj potrzebują ogrzania, osuszenia i stymulacji. Czynności te zazwyczaj “budzą” malucha do życia i nie jest potrzebna dalsza pomoc (matka i dziecko mogą zazwyczaj zostać razem, w kontakcie skóra do skóry, który wręcz działa stabilizująco na czynności życiowe noworodka lepiej niż nie jeden inkubator czy promiennik ciepła). Maluchy, które nie oddychają, z utrzymującą się sinicą na skórze i brakiem napięcia mięśniowego a ich akcja serca jest znacznie zwolniona poddaje się zabiegom resuscytacji i są to bardzo rzadkie przypadki. Każda położna jest przeszkolona w tych procedurach i potrafi je wdrożyć sama zanim przybędzie zespół ratunkowy (zazwyczaj z oddziału neonatologicznego). Na każdym oddziale znajduję się też odpowiedni sprzęt. W Wielkiej Brytanii czy Skandynawii położne oceniają noworodka i decydują czy wzywać pomoc. Prowadzą też (choć niezwykle rzadko) zabiegi resuscytacyjne dopóki nie zjawi się zespół neonatologiczny, bo są do tego przeszkolone. Przeciętna porodówka w Polsce nie korzysta z takich uprawnień położnych i ich kompetencje są ogromnie marnowane.
Brak samodzielności zawodowej położnych w szpitalu
Przeciętny oddział porodowy jest tak zorganizowany, że przez większość porodu rodzącą zajmuje się położna a lekarz tylko dogląda akcji porodowej. Wtedy jest zazwyczaj wszystko fajnie, możesz skakać na piłce, ruszać się, iść pod prysznic i robić to, co podpowiada ci Twoje ciało aby radzić sobie z bólem i zazwyczaj położna bez problemu ci to umożliwi. Niemniej gdy nadchodzi kulminacyjny moment urodzenia dziecka, wiele położnych jest zobowiązanych do zadzwonienia po położnika i pediatrę, mimo że porody niskiego ryzyka wg ustawy o zawodzie położnej mogą przyjąć samodzielnie bez lekarskiego nadzoru. Położne mają wiedzę i wykształcenie aby samodzielnie poprowadzić i przyjąć poród fizjologiczny. Dlaczego więc nie wykorzystują w pełni swoich kompetencji? Bo taki panuje zwyczaj w szpitalach. Pochodzi on jeszcze z czasów gdy położne wykonywały tylko polecenia lekarzy i nie miały prawa głosu praktycznie w niczym. Na wielu porodówkach nadal pracuje się w takim systemie i ciężko jest go przełamać. Co to oznacza w praktyce dla ciebie? Jeśli takie zwyczaje panują na porodówce, na której zamierzasz rodzić z durzym prawdopodobieństwem może się zdarzyć, że położna nie będzie miała wpływu na to czy ochroni Twoje krocze bo dostanie polecenie “z góry”. Jedynym wyjściem jest oddanie szpitalnych porodów fizjologicznych położnym, które decydują czy sytuacja wymaga konsultacji lekarskiej. Skalę Apgar ma uprawnienia ocenić położna i zrobi to bezbłędnie. Wg Standardu opieki okołopordowej możesz wybrać osobę sprawującą opiekę nad porodem. Jeśli chcesz przełamać szpitalny schemat, warto umieścić w swoim planie porodu prośbę aby to położna sprawowała opiekę nad Twoim porodem i nie życzysz sobie dodatkowego personelu bez wyraźnych wskazań medycznych. Jeśli należysz do grupy niskiego ryzyka, odmowa takiego życzenia jest pogwałceniem Twoich praw. Jeśli obawiasz się czy to odpowiedzialne, dorzucę jeszcze jeden argument na tak: jeśli z jakiegoś powodu pojawią się komplikacje, automatycznie przechodzisz pod nadzór lekarski, nie ma się więc czego bać, że w razie potrzeby zostaniesz pozbawiona opieki wymagającej interwencji medycznej. Zwiększasz za to swoje szanse, że nie doświadczysz niepotrzebnej interwencji.
Zawód położnej jest bardzo sfeminizowany
Oznacza to, że pracują w nim głównie kobiety. Położnikami natomiast zostają głównie mężczyźni (choć kobiety również, ale w zdecydowanej mniejszości). Taka sytuacja dodaje nowego wymiaru do tego odwiecznego konfliktu wchodzenia mężczyzn – lekarzy w kompetencje kobiet – położnych.
Lawirowanie wskazaniami medycznymi i prawami rodzącej
Nacięcie krocza powinno się odbywać tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach. Jednak w niektórych placówkach przepis ten jest martwy. Dlaczego? Pomyśl: jeśli ktoś całe lata był świadkiem porodów z nacięciem krocza, lub tylko w ten sposób przyjmował porody, to dla niego każdy poród i każde krocze będzie miało wskazania medyczne do epizjotomii. Będzie przekonany o zasadności tego zabiegu bo innego przebiegu porodu po prostu nie zna. W ślad za wprowadzeniem Standardów nie odbyły się żadne szkolenia personelu z technik ochrony krocza dla wszystkich porodówek w kraju. Mam też wrażenie, że część personelu wybiela swoje sumienia tłumacząc się, że przecież były wskazania – np. tzw niepodatne krocze. No i faktycznie krocze ma duży problem się zaadoptować zwłaszcza jeśli kobieta rodzi na leżąco (a rodzi tak 59% kobiet w Polsce [3]) z szeroko odwiedzionymi nogami zarzuconymi na siebie.
Pośpiech personelu i brak cierpliwości
To chyba grzech główny większości porodówek. Ochrona krocza wymaga cierpliwości i czasu a jak wiemy czas to pieniądz. W sytuacji braków kadrowych w szpitalach i starzejącego się personelu brakuje rąk do pracy, by każda kobieta mogła urodzić w swoim tempie. Gdy na korytarzu czekają kolejne rodzące w skurczach pokusa przyspieszenia porodu nożyczkami jest bardzo realna.
Dziś wiele szpitali na dniach otwartych powtarza, że nie nacinają krocza bez wskazań medycznych. Wszystko fajnie, kobiety oddychają z ulgą, usłyszały to co chciały. Ale niestety personel nie przyzna nigdy po kropce, że jakoś dziwnym trafem zdecydowana większość kobiet, które z nimi rodziła została nacięta. Czy krocza tych kobiet, które tam rodziły są jakieś trefne, że pojawiły się “wskazania”? Nie, to niedbalstwo personelu, które nie potrafi przyjąć porodu inaczej niż z nacięciem i jest to wypadkowa wszystkich przyczyn, które omówiłam w poprzednich punktach.
Prawdziwe wskazania do nacięcia krocza:
-utrzymujące lub pogłębiające się deceleracje wczesne, późne i mieszane płodu (tętno dziecka spada przed szczytem skurczu, po jego ustąpieniu lub mieszanie – wykluczyć objaw Gaussa, kiedy to tętno spada na szczycie skurczu i a potem wyrównuje do pierwotnych wartości) a dziecko jest już bardzo zaawansowane w kanale rodnym, praktycznie na wychodzie. Innymi słowy tętno dziecka spada do niebezpiecznych granic i pojawia się decyzja aby jak najszybciej zakończyć poród ze względu na pogarszajacy się stan dziecka. Natomiast poród jest tak zaawanoswany, że szybsze jest wydobycie płodu z kanału rodnego poprzez nacięcie krocza niż pilne cięcie cesarskie.
-porody zabiegowe: kleszcze, vacuum, których użycie zazwyczaj wymaga “zrobienia miejsca” w kroczu kobiety
Wskazania względne pozostające do subiektywnej oceny przez osobę prowadzącą poród:
-twarde, wysokie lub nie podatne krocze (sprawdzić: czy sytuację zmienia wertykalna pozycja do porodu? ciepły okład? nawilżenie krocza parafiną, olejkiem lub innym preparatem nadającym poślizg?)
-przewlekła infekcja dróg rodnych (podrażniona tkanka może się wtedy “drzeć” dosłownie jak papier w sposób nie kontrolowany)
-zbliznowacenie po poprzednim głębokim nacięciu krocza, które “trzyma” tkanki i nie chce “puścić” ich aby się naciągnęły i zaadoptowały do główki (tak, jeśli dasz się naciąć przy pierwszym porodzie, Twoje szanse na poród bez nacięcia maleją przy kolejnej ciąży)
Pewnie zastanawiasz się jak zwiększyć swoje szanse aby uniknąć niepotrzebnej epizjotomii? Oto kilka wskazówek:
-wybierz położną, która ochrania krocze i prowadzi poród w pozycjach wertykalnych (szczególnie w drugim okresie!!) (warto zrobić to wcześniej, jeśli można z nią podpisać umowę na wyłączność przez szpital
-jeśli pierwsza opcja nie jest możliwa a Ty należysz do grupy niskiego ryzka, zapisz w swoim planie porodu, że chcesz być w czasie porodu tylko pod opieką położnej, (nie ma podanej oksytocyny, znieczulenia, leków = tzw poród fizjologiczny). Gdy będziesz sama z położną (np w czasie I okresu porodu) zapytaj jej szczerze KTO decyduje o nacięciu krocza i co możecie zrobić razem aby do tego nie dopuścić. Pokaż jej swoją determinację ale jednocześnie wiarę w jej kompetencje i samodzielność. Warto wybrać się na dni otwarte szpitala i spróbować o tym porozmawiać z położną, która Was oprowadza. Pamiętaj, aby zrobić to na uboczu, gdyż publiczne pytania wymuszają szablonowe odpowiedzi (które personel ma opanowane do perfekcji) i niweczą intymność rozmowy.
– wybierz szpital, który ma niski odsetek nacięć krocza. Jak to zrobić, skoro żaden szpital nie publikuje statystyk? Zapytaj na grupie lokalnych mam w mediach społecznościowych które z nich miały w danym szpitalu nacięte krocze. Jesli większość doznała tej interwencji sprawa jest jasna. Jeśli wiekszość szpitali w Twojej okolicy cieszy się podobną, złą sławą rozważ czy nie poszukać szpitala położonego dalej, (tzw turystyka porodowa). Wg prawa, możesz rodzić w dowolnym szpitalu w Polsce o ile ten ma miejsce by Cię przyjąć.
-porozmawiaj ze swoim partnerem/osobą towarzyszącą aby zwrócił na tą kwestię uwagę w kulminacyjnym momencie i żądał konkretnych powodów takiej ingerencji, a w razie potrzeby bronił Twojej decyzji i autonomii.
-nie daj się zaciągnąć do łóżka na okres parcia, wypieraj dziecko w pozycji wertykalnej, a partner niech Cię w tym wspiera i pomaga zmieniać pozycje. Zapiszcie się do szkoły rodzenia, która nauczy Was współpracy.
-jeszcze w ciąży możesz robić okłady z kawy lub wmasowywać olej z wiesiołka. Forsowne ćwiczenia rozciągające pochwę takie jak np baloniki typu Anibal nie są polecane, odradzają je także wszyscy dobrzy fizjoterapeuci. Nie potrzebujesz rozciągać pochwy na wszelki wypadek – Twoje dziecko zrobi to we własnym tempie jeśli tylko mu na to pozwolisz a Twoje ciało się świetnie do tej pracy zaadoptuje.
Brzmi jak prawie niemożliwe? Pocieszę Cię, że sama byłam świadkiem jeszcze na studiach, jak zdeterminowana kobieta dosłownie obroniła swoje krocze przed nożyczkami położnika. Rodziła w pojedynkę, partner z tych wrażliwców, zadecydowali, że zrobi to sama. Od razu się z nią polubiłam. Fajna, otwarta i ciepła dziewczyna, podobne poczucie humoru między nami zaiskrzyło. Rozwarcie postepowało. Rodzimy! Główka schodzi! Położne zadzowniły po położnika i neonatologa, ja jako studentka asystuję położnej przyjmującej poród. Lekarz przychodzi, siada na zydelku pod oknem, my działamy na fotelu porodowym. Dziewczyna w pozycji wertykalnej, siedzi, nogi oparte niżej na podnóżku, ręce trzyma na rączkach i prze pochylona do przdu! Główka zaczyna się wyżynać. Pięknie rodzi! Nagle wstaje lekarz i sięga po jałowe nożyczki – uwaga – bez rękawiczki! Dziewczyna przejrzała jego zamiary i hyc ucieka pupą na bok. Serio. Uniosła pupę i mówi: “O nie.. nie, ja nie chcę nacięcia!” Lekarz początkowo wytrącony z działania, gdyż nie spodziewał się takiej reakcji ale w końcu wydusza z siebie by utrzymać klasę: “Proszę się tu skupić na rodzeniu, my wiemy jak mamy poród prowadzić!” “Ale ja się nie zgadzam, urodzę bez, proszę to zabrać!” – stanowczo i spokojnie kontynuuje rodząca. Chyba mi serce wtedy stanęło. Kobieta była moją bohaterką! Ja studentka, drugiego roku studiów, struchlałam i czekam w napięciu jak sytuacja się potoczy. Widzę jak moja położna, mentorka moich praktyk, dosłownie rozsiada się w kroczu dziewczyny i zachęcona jej postawą kontynuuje przyjmowanie porodu (a była dość barczystych rozmiarów!). I wiesz co? Lekarz sobie odpuścił. Nie zdążył, nie zmieścił się z nożyczkami, poród szybciutki i hop, maluch był już na świecie. Wrócił na zydelek coś tam jeszcze komentować ale chyba wszyscy go już wtedy kompletnie zignorowali. A krocze całe!!! Nawet szwów nie trzeba było zakładać. Po dwóch godzinach kangurowania pod moją opieką dziewczyna wstała, o własnych siłach poszła pod prysznic, ja tylko utrzymywałam kontakt głosowy przez kabinę i zerkałam na malucha w wózeczku szpitalnym. Bajka!! Da się? Da się! Zauważ, że sytuacja była chyba z tych najgorszych możliwych. Położna nie miała nic do powiedzenia, lekarz dyżurny wpada na ciachnięcie bo tak, nie dotyka krocza, nie ocenia napięcia tkanek. No wiesz, trzeba się pokazać, zrobić coś. Nożyczki są efektowne, a jakże. Kobieta rodziła sama, nikt się za nią nie miał jak wstawić! A mimo to dopieła swego. Sama, rodząc w najbardziej bezbronnym momencie porodu. Prawdziwa Lwica.
Tobie też się to uda, tylko musisz bardzo tego chcieć i być pewną, spokojną ale nieustępliwą. Zachować się nie szablonowo, wytrącić personel z ich “rutyn” i napisać własny scenariusz. Zaufać swojemu ciału. Powodzenia!
P.S. Zobacz niezwykłe zdjęcie z porodu, które pokazuje moc tkanek kobiecych: tutaj
Chcesz skomentować powyższy wpis? Zapraszam do postu na moim funpage:
Birth Coach Project na Facebook
Piśmiennictwo:
1. Canadian Perinatal Health Report 2008 edition, str 87
